Херсонський міський суд Херсонської області

До Херсонського міського суду Херсонської області

73003, м.Херсон, вул. Володимира Примаченка, 6/29

(найменування та код за ЄДРПОУ платника

податків – для юридичної особи або прізвище,

ім’я, по батькові та реєстраційний номер

облікової картки платника податків

(ідентифікаційний номер) для фізичних

осіб, контактний телефон)

ЗАЯВА

про повернення судового збору

___________ мною було сплачено судовий збір у розмірі__________________, що підтверджується квитанцією №______________ від _______________.

^{(дата сплати) (сума судового збору)}

Після сплати вищевказаного судового збору я не звертався(-лася) до Херсонського міського суду Херсонської області із позовом чи іншою заявою. Відповідно до Порядку повернення коштів, помилково або надміру зарахованих до державного та місцевих бюджетів від 03.09.2013 року№ 787 прошу підготувати подання про повернення коштів помилково сплачених на рахунок суду.

Подання про повернення коштів прошу видати наручно або надіслати на адресу.

^{(необхідно підкреслити)}

Додатки:

1.Копія коду за ЄДРПОУ платника податків – для юридичної особи або копія паспорта реєстраційний номер облікової картки платника податків (ідентифікаційний номер) для фізичних осіб на ___ арк. в _____прим;

2.Оригінал або копія документа на переказ, або паперова копія електронного розрахункового документу на ___ арк. в _____прим.

3. Копія доручення для представника на ___ арк. в _____прим.

«__» ________ 20___ р. ____________ ___________________

^{(підпис) (Ініціали та Прізвище)}

Заява про повернення судового збору